關于某供電公司“11?9”事故調查的報告

2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線PT手車轉檢修的倒閘操作過程中，發生1起物體打擊事故，造成1名變電運維員工死亡，直接經濟損失92.23萬元事故發生后，依據國家有關法律法規，區政府于11月10日成立了“11?9”事故調查組，依法進行了事故調查，并出具了事故調查報告。

一、事故發生經過

根據停電計劃安排，某供電公司于11月9日開展110千伏某變35千伏II段母線及母線PT、避雷器等一次設備例行檢修。變電運維中心曹溪運維班根據工作計劃，安排監護人蘇某（女）、操作人陳某某（男）到現場執行110千伏某變35千伏II段母線等設備轉檢修的操作任務，計劃操作時間11月9日6時至11月9日8時。

11月9日5時50分，變電運維中心曹溪運維班安排蘇某、陳某某到現場，執行110kV某變35kVII段母線等設備轉檢修的操作任務。7點50分左右，在執行第6項“將35kVII段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外”操作任務時,操作人員陳某某拉住35WII段母線PT、避雷器36M4刀閘手車把手，順著導軌操作至柜外，監護人蘇某在操作人陳某某右側監護并協助扶住手車，當手車前輪滑出導軌的瞬間發生傾倒，導致操作人陳某某被手車壓倒在地，現場的運維和檢修人員立即對傷者進行施救，并送醫院進行搶救，經搶救無效死亡。

二、事故原因

（-）事故發生的直接原因

某變35千伏II段母線電壓互感器手車重心偏高、偏前，導軌與地板傾斜角較大且存在8mm高度差，從而造成手車離開導軌與地面接觸瞬間發生前傾，將操作人員陳某某壓倒，是事故發生的直接原因。

（二）事故發生的間接原因

1   .江蘇某電氣有限公司生產的某110千伏某變電站35千伏II段母線電壓互感器手車（KYNIJ-40.5系列，型號為3PT-40.5/630A）設計重心偏高、偏前。

2   .江蘇某電氣有限公司配置的操作導軌，導軌傾斜角為7°，導軌末端與地面存在8mm高差。設備安裝使用說明書“7.25手車移開操作”，對手車移至地面的操作描述簡單，沒有操作細節要求和相關風險提示。

三、暴露問題

1       .設備存在安全隱患未及時發現整改。該手車及導軌設計不合理，手車重心高于閉鎖把手440毫米，手車重心與前輪軸心的水平距離160毫米，手車傾倒的臨界偏移角度約10.78°，配套的柜外導軌坡度約7°經現場模擬試驗驗證，并與其他類型手車比較，該手車沿導軌斜坡向下運動時，由于PT固定在面板上，手車重心前移，極易導致手車傾倒翻轉。在2013年施工調試，及之后的6次運行操作中，對該設備隱患均未及時發現并引起足夠重視。

2       .風險管控落實不到位。現場運維班組在風險預控措施卡上，僅對手車存在傾倒風險進行通用描述，但對此類特殊結構的手車操作，沒有采取針對性預控措施；設備專業風險管控的管理責任落實不到位，導致現場操作風險失控。

3       .生產作業組織不到位。監護人、操作人安排不夠合理，操作人剛過見習期，取得操作資格不久，第一次操作該設備，對該類設備特性不熟悉，操作關鍵方法未掌握；監護人無此類設備操作經歷，監護責任沒有有效落實。

4       .現場運行規程指導作用不足。現場運行規程編審管理存在漏洞，關于開關柜操作的程序中，未針對此類結構手車存在的傾倒風險，細化步驟制定操作要求。

5       .安全教育培訓不到位。安全技能培訓未針對所管轄設備的特點，開展有針對性、差異化的培訓，35kV開關柜實操培訓有缺漏。未對一些長期以來形成的安全操作經驗進行系統總結固化，形成制度規程和培訓教材供新員工進行學習。員工安全自我防護意識教育、技能培訓不到位。

四、事故防范和整改措施

（一）強化責任落實，抓細抓實抓好安全生產工作

認真學習習近平總書記關于安全生產的重要論述、指示批示精神，深刻認識安全生產的極端重要性，厚植安全第一理念,始終把安全工作擺在首位，深刻吸取事故教訓，克服僥幸心理、麻痹思想，壓緊壓實責任鏈條。主要領導堅決扛起第一責任，對本單位的安全工作親自研究部署、親自督促檢查，切實做到心中有數。分管領導堅持誰主管誰負責、管業務必須管安全，靠前指揮，率先垂范，狠抓落實。各專業把安全規程貫穿業務運轉全過程、各環節，心無旁鷲把安全工作做深做細做實。每一位員工始終把安全牢記在心，嚴格執行安規、“十不干”等規章制度，自覺做到“四不傷害”。

（二）強化隱患排查治理，全面堵塞事故漏洞

1       .從細排查。覆蓋運行、檢修、建設、營銷、后勤等各專業領域，認真排查人員不安全行為、設備不安全狀態、環境不安全因素和管理上制度上的漏洞。持續完善“一患一檔”機制，健全設備隱患“清單賬本”，精準梳理隱患優先級，確保細致入微、沒有遺漏。

2       .從快治理。重點加快老舊開關柜、變壓器套管隱患、站用交直流隱患、變壓器抗短路能力不足等治理，家族性缺陷設備隱患年內“見底清零”。針對此次事故暴露出設計、質量等先天不足的設備，確保全部“在賬、在控”，加快落實專項資金，及時安排完善及改造。

3       .完善機制。建立健全隱患排查“周期制”“責任制”，推動隱患排查治理工作規范性；加大隱患排查治理的考評獎懲力度，完善隱患舉報獎勵機制、切實提高基層一線員工的積極性。

4       .加強協同。建立與規劃建設、技改大修掛鉤的工作機制，推進隱患治理標準化、常態化、項目化。沉到基層部門、班組,定期開展“查找身邊的安全隱患”活動，專題討論研究有關對策，推動隱患排查治理工作深入。

（三）強化倒閘操作管理，嚴格操作風險管控

1       .優化操作安排。依據安全管控要求和班組業務承載能力，細化人員配置，確保安全有序執行操作。提前討論、預演操作方案，安排熟練人員操作并加強監護，該提級管控的堅決提級。

2       .準確辨識操作風險。健全完善設備操作風險庫，針對手車操作用力過猛可能導致傾倒等風險，強化操作提示，編制操作風險管控卡，提前采取防控措施。開關柜隱患治理完成前，將其納入紅線設備管理，粘貼醒目的警示提示牌，詳細標注危險點部位、安全風險、操作要點等注意事項。

3       .規范開展倒閘操作。堅持“可遙必遙、可順必順”原則，最大限度減少就地操作。嚴格執行現場運行規程和“兩票三制”,規范落實“八要八步”“七禁”“六把關”等操作要求，確保操作安全。

（四）嚴格落實“四個管住”，確保作業人身安全

1       .管住計劃。所有作業全部納入計劃管控，嚴禁無計劃、超范圍作業，杜絕超負荷、超能力作業。

2       .管住隊伍。既管好自己的隊伍，也管好外來施工隊伍。嚴把分包施工單位準入關，嚴禁無資質、資質不合格施工單位進入現場。對違章嚴重的分包隊伍，按照反違章“負面清單”堅決予以清除。

3       .管住人員。加強現場“三種人”、分包“關鍵人”資質審核，嚴把臨時作業人員入場安全關。持續加強現場人員情況監督檢查，堅決清退不合格的“關鍵人”等作業人員。

4       .管住現場。強化作業組織，開好日安全管控例會，用好“一票一卡一清單”，確保風險分析到位、管控措施到位。充分應用安全風險“一平臺三系統”，深入開展“四不兩直”安全督查，以“零容忍”態度狠抓生產作業反違章。

（五）開展秋檢冬訓專項行動，提升安全意識和技能

1       .開展開關柜倒閘操作專項培訓。開展運維人員35千伏及以下開關柜結構特點、工作原理等專項技能培訓，明確倒閘操作、巡視維護、異常處置等安全措施，掌握操作要領及應急處置方法，提升操作人員安全意識和風險辨識能力。

2       .加強運維人員實操能力評估。全面梳理變電運維操作項目，完善實操培訓科目，突出特殊結構、特殊接線設備，充分發揮各級培訓中心和實訓室作用，建立“實訓+實踐”的人員上崗和驗證機制，開展運維人員實操能力評估，提升核心作業能力。

3       .加強新員工安全培訓。針對新員工建立操作檔案，對未操作過的設備，制定針對性的操作培訓計劃；開展老師傅“談經驗、講安全”活動，突出“安全自我防護意識、防范能力”內容，收集整理并全公司共享，補齊現場作業人員尤其是新上崗人員安全技術技能方面的短板。

4       .提升教育培訓質效。梳理各專業培訓科目，完善培訓場所建設，強化實操項目培訓。通過規范化作業的持續強制落實,使員工熟能生巧，形成正確的本能反應；將上級的要求，轉化成通俗易懂的語言甚至是“大白話”“大實話”講出來，確保一線人員能掌握、新入職員工能理解、外來施工人員能明白。

五、處理意見

根據政府事故調查結論，依據公司《安全事故調查規程》和《安全工作獎懲規定》、省公司《安全生產獎懲實施細則》，堅持“黨政同責、一崗雙責、失職追責”“四不放過”的原則，經省公司黨委會專題研究決定，嚴肅追究某供電公司及有關人員責任。

1       .陳某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現場操作人，風險管控落實不到位，未落實安全履責清單”操作過程中有疑問或遇到異常，應立即停止操作,向發令人匯報”職責，對本次事故負主要責任。鑒于其在事故中已經死亡，免予責任追究。

2       .蘇某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班員，現場操作監護人，風險管控落實不到位，未落實安全履責清單“根據操作任務，準備合格齊備的安全工器具及操作工器具，開展危險點分析，熟悉操作設備，對操作過程的危險點進行分析討論，制定相應預防控制措施”職責，對本次事故負同等責任，給予警告，經濟處罰8000元。

3       .林某某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長，班組安全教育培訓不到位，未落實安全履責清單“協助班組長展班組安全生產教育培訓”職責，對本次事故負次要責任，給予警告，經濟處罰5000元。

4       .鄭某，群眾，某供電公司變電運維中心曹溪運維班副班長，設備隱患排查治理不到位，未落實安全履責清單“按照周期制、責任制開展隱患排查治理”職責，對本次事故負次要責任，給予警告，經濟處罰5000元。

5       .王某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心曹溪運維班班長，工作人員安排不合理，班組安全管理不到位，未落實安全履責清單“班組安全生產第一責任人，對本班組安全工作負全面責任”職責，對本次事故負同等責任，給予警告,經濟處罰8000元。

6       .溫某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心四級職員兼變電技術管理高級師，協管生產，變電運維安全管理不到位，未落實安全履責清單“協助主任組織制定并實施本部門安全生產教育和培訓計劃，協助組織落實業務范圍內安全風險管控措施，按照周期制、責任制開展隱患排查治理”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經濟處罰8000元。

7       .何某某，中共黨員，某供電公司變電運維中心書記、副主任，分管培訓，變電運維安全教育培訓不到位，履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未落實安全履責清單“組織制定并實施本部門安全生產教育和培訓計劃”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經濟處罰8000元。

8       .邱某某，群眾，某供電公司變電運維中心三級職員、副主任（主持工作），變電運維安全管理不到位，未落實安全履責清單“部門安全生產第一責任人，對專業范圍內工作負安全管理主體責任和專業安全監管責任”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經濟處罰8000元。

9       .陳某某，中共黨員，某供電公司運檢部副主任，分管變電，專業安全管理不到位，未落實安全履責清單“組織落實業務范圍內安全風險管控措施，按照周期制、責任制開展隱患排查治理”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評,經濟處罰5000元。

10    .黃某某，中共黨員，某供電公司運檢部主任、黨支部書記，專業安全管理不到位，未落實安全履責清單“部門安全生產第一責任人，對專業范圍內工作負安全管理主體責任和專業安全監管責任，組織落實業務范圍內安全風險管控措施”職責，對本次事故負管理責任，給予通報批評，經濟處罰5000元。

11    .余某某，中共黨員，某供電公司人資部副主任,安全教育培訓監管不到位，未落實安全履責清單“協助主任組織開展教育培訓項目實施等方面檢查并督促整改”職責，對本次事故負管理責任，經濟處罰5000元。

12    .羅某某，中共黨員，某供電公司人資部主任、黨支部書記，安全教育培訓監管不到位，未落實安全履責清單“部門安全生產第一責任人，對專業范圍內工作負安全管理主體責任和專業安全監管責任”職責，對本次事故負管理責任，經濟處罰5000元。

13    .林某某，中共黨員，某供電公司安監部副主任,安全監督不到位，未落實安全履責清單“督促保證體系落實安全生產整改措施，及時消除事故隱患”職責，對本次事故負監督責任，經濟處罰5000元。

14    .中共黨員，某供電公司黨委委員、副總經理兼安全總監、安監部主任，分管生產，落實“管業務必須管安全”要求不到位，未落實安全履責清單“組織建立并落實分管領域的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產工作”職責，對本次事故負領導責任，給予通報批評，經濟處罰10000元。

15   .中共黨員，某供電公司黨委委員、總會計師，分管培訓，落實“管業務必須管安全”要求不到位，未落實安全履責清單“對分管業務領域的安全生產工作負領導責任，組織分管業務領域、部門建立健全和落實安全生產責任制”職責，對本次事故負領導責任，給予通報批評，經濟處罰8000元。

16    .中共黨員，某供電公司黨委書記、副總經理，履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未落實安全履責清單“履行公司安全生產第一責任人的職責，建立健全公司全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設。督促落實安全生產“一崗雙責”制度，推進黨建與安全生產深度融合，切實發揮黨建支撐和保障作用”職責，對本次事故負領導責任，給予通報批評，經濟處罰10000元。

17   .中共黨員，某供電公司總經理、黨委副書記，履行公司安全生產第一責任人職責不到位，未落實安全履責清單“履行公司安全生產第一責任人的職責，建立健全公司全員安全生產責任制。組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患”職責，對本次事故負領導責任，給予通報批評，經濟處罰10000元。

18   .核減某公司領導班子成員各3萬元績效年薪。

19    .對某供電公司企業負責人年度業績考核給予2分的扣分處罰；某供電公司未實現年度安全生產目標，除不給予上一年度工資總額1.7%的獎勵外，同時核減上一年度工資總額的1.0%。

20   .中斷某供電公司安全記錄。